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FESTSTELLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

Voraussetzung für den Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung ist die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit.

Antrag auf Pflegeleistungen

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss der Pflegebedürftige zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Wurde eine entsprechende Vollmacht erteilt, kann der Antrag auch durch Angehörige oder Nachbarn gestellt werden. Nach erstmaliger Antragsstellung bietet die Pflegekasse dem Antragsteller innerhalb von 14 Tagen nach Antragseingang einen Beratungstermin an.

Da Pflegeleistungen – sofern die Voraussetzungen erfüllt sind – frühestens ab Antragstellung bezogen werden können, ist es wichtig, diesen rechtzeitig zu stellen. Als Zeitpunkt der Antragstellung gilt der Tag des Eingangs bei der Pflegekasse. Geht der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ein, können Leistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung bezogen werden.

Gutachten

Sobald der Antrag gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen Gutachter mit einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dies geschieht in der Regel im Rahmen eines zuvor angemeldeten Hausbesuchs.

Bei diesem Besuch wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs festgelegten Bereichen ermittelt. Zugleich werden auch die Möglichkeiten geprüft, die Selbstständigkeit durch Rehabilitations- oder Präventionsmaßnahmen zu erhalten oder wiederherzustellen.

Auch spricht der Gutachter Empfehlungen für die Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln aus, die für die Erhaltung bzw. Unterstützung der Selbstständigkeit wichtig oder pflegeerleichternd sind. Ist der Versicherte einverstanden, so gilt diese Empfehlung gleichzeitig als Antrag auf Hilfs- und Pflegehilfsmittel bei der Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Die Empfehlungen werden im Gutachten festgehalten und automatisch an die Pflegekasse weitergeleitet.

Für die Begutachtung gelten bundesweit einheitliche Begutachtungs-Richtlinien.

Leistungsbescheid

Die BKK-Pflegekasse teilt dem Versicherten das Ergebnis über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und deren Ausmaß schriftlich mit. Zugleich wird der Umfang der beantragten Leistungen mitgeteilt. Darüber hinaus erhält der Versicherte mit dem Bescheid eine Kopie des kompletten Pflegegutachtens einschließlich der Rehabilitations- und Präventionsempfehlung, die im Rahmen der Begutachtung abgegeben wird.

Gleichzeitig wird der Versicherte darüber informiert, dass – sofern er der Weiterleitung dieser Empfehlung an den zuständigen Rehabilitationsträger zustimmt – hierdurch ein Antrag auf medizinische Rehabilitation ausgelöst wird.